修改

信息

□姓名 □性别 □出生日期 □身份证号 □民族

原身份信息

修改后

信息

申请

修改

理由

本人承诺以下申请原因及所提供材料真实有效，若为弄虚作假或仿造，由此造成的一切责任及后果由本人承担。

申请人签字（手印）：

联系电话：

教学单位意见

兹证明同学为我院级班学生，以上申请经查□属实□不属实，特此证明！

班主任签字： 学籍负责人签字：

所在教学单位总支书记审核（盖章）： 年 月 日

学

校

意

见

学籍管理部门审核人：

学籍管理部门负责人（盖章）：

学校分管领导：

备注

1.本表一式两份，分别由学校学籍管理部门存档，学生处档案室归入学生本人档案。

2.办理学籍信息变更修改手续时需携带此表，并提供相关身份变更证明等材料扫描件或原件。